Laparoscopische chirurgie

door LIMIS

Zie ook:

• Laparoscopische operatiekamers
• Laparoscopische darmchirurgie

Minimaal invasieve chirurgie ("kijkoperaties" of "sleutelgatchirurgie") bestaat al vele jaren. De eerste laparoscopische operatie werd uitgevoerd door Georg Kelling in Dresden (D), die via een trocar (buisje) de buikholte bij een hond inspecteerde.
Heinz Kalk, een Duitse gastro-enteroloog, ontwikkelde in 1929 een buis/lens systeem, waarmee hij in de buik kon kijken, bij verdenking op galblaas en lever ziekten. Hiermee voerde hij meer dan 2000 leverpuncties uit, waarover hij in 1939 publiceerde.

Vanaf het begin van de 70'er jaren gebruikten gynaecologen laparoscopische technieken bij diagnostische procedures of sterilisaties. Het zou nog ruim 15 jaar duren voor de chirurgen de voordelen van een kijkoperatie ontdekten. Sinds in 1987 voor het eerst galblaasoperaties via een kijkoperatie werden verricht, zijn de ontwikkelingen razendsnel verlopen. De voordelen leken evident en door de enthousiaste verhalen in de media vroegen de patiënten ook zelf om een kijkoperatie. Sindsdien is er veel verbeterd. De apparatuur werd van steeds betere kwaliteit, instrumenten voor de kijkoperatie werden verder ontwikkeld en diverse nieuwe technieken om veilig in de buik te kunnen snijden en bloedvaatjes dicht te kunnen branden kwamen beschikbaar. Het aantal verschillende operaties dat nu met een kijkoperatie kan worden verricht, is teveel om op te noemen.

Bij de huidige kijkoperaties kunnen via een aantal kleine buisjes in de buik een mini-camera en chirurgische precisie-instrumenten in de buik gebracht worden. De chirurg volgt op een TV monitor zijn verrichtingen in de buik. Door de uitstekende kwaliteit van de camera's en de vergrotende werking tot wel 20 keer, kan de chirurg de anatomie tot in de kleinste details goed zien.
Sinds de eerste laparoscopische galblaasoperatie (door Mouret in 1987), werd in de chirurgie het gebruik van laparoscopie snel algemeen ingevoerd. In eerste instantie was dit vooral bij galblaasoperaties (laparoscopische cholecystectomie). Vanaf begin 90'er jaren werd deze techniek ook voor andere procedures gebruikt in de buik en borstholte. In toenemende mate realiseren chirurgen en patiënten de voordelen van deze techniek. Een van de voornaamste voordelen in het algemeen is minder pijn na de operatie door het ontbreken van een grote wond. Hierdoor kan de patiënt sneller uit bed en mobiliseren (rondlopen). Dit bevordert de longfunctie en voorkomt longinfecties en het stimuleert de maag- en darmfunctie.

Omdat bij een kijkoperatie bloedverlies het zicht ernstig kan verminderen, is de chirurg gedwongen te opereren zonder noemenswaardige bloedingen. Dit draagt eveneens weer bij aan de voorspoedige genezing. Verder is er een sneller herstel door minder infecties in het ziekenhuis omdat de afweer van het lichaam minder verzwakt wordt. Dit alles leidt ertoe dat men vlugger het ziekenhuis kan verlaten, gepaard met een snellere hervatting van de dagelijkse routine. Ook op de langere termijn kan een kijkoperatie voordelig zijn doordat er na de operatie veel minder verklevingen van de darmen ontstaan in de buik. Bovendien is er, niet onbelangrijk, een blijvend fraai cosmetisch resultaat.

In het MCL is de laparoscopische chirurgie de laatste jaren fors in omvang toegenomen. Als het eerste ziekenhuis in Nederand hebben de chirurgen de laparoscopische chirurgie als de standaard chirurgische toegangstechniek ingevoerd in de buikchirurgie. Dat houdt in dat (bijna) alle ingrepen aan het maagdarmstelsel en overige buikorganen door middel van een kijkoperatie verricht worden.
Hieronder kunt u in detail een aantal van deze operaties beschreven zien. Wilt u meer informatie over laparoscopische chirurgie, dan kunt u via de links op andere sites verder zoeken.
Over de technische aspecten van de operatie kunt u verder lezen bij Laparoscopische techniek.

• Galblaasoperaties
• Blinde darmoperatie
• Maag- of darmoperaties
• Adhesie chirurgie
• Liesbreuk correctie
• Longoperatie
• Wie komt in aanmerking voor een laparoscopische operatie?

Galblaasoperaties

Sinds de introductie van laparoscopie bij galblaasoperaties, is deze techniek razendsnel populair geworden bij chirurgen en patiënten. De meeste patiënten die geholpen moeten worden aan hun galblaas, gaan er eigenlijk bij voorbaat al vanuit dat dit met een kijkoperatie zal gebeuren. Een "gewone operatie" zonder goede reden wordt al nauwelijks meer geaccepteerd door patiënten. De voordelen zijn ook evident. Vroeger (en dat is nog niet zo heel erg lang geleden) lag men na een galblaasoperatie 10 tot 12 dagen in het ziekenhuis. Na een laparoscopische ingreep is dit vaak nog maar enkele dagen. Meer dan 95% van de galblaasoperaties vindt tegenwoordig op deze wijze plaats.

In het MCL worden ook meer complexe galwegoperaties door middel van een kijkoperatie verricht. Zo wordt bij verdenking op galstenen in de galwegen, laparoscopisch een foto gemaakt van de galwegen (cholangiogram). Als er dan stenen in de galwegen zitten, wordt er tevens een laparoscopische galwegexploratie verricht, waarbij de stenen verwijderd worden.

Blinde darmoperatie

In toenemende mate wordt in Nederland een blinde darm operatie (appendectomie) via een kijkoperatie uitgevoerd. Met name bij jonge vrouwen in de vruchtbare leeftijd heeft dit een aantal grote voordelen. De diagnose appendicitis (blinde darmontsteking) is lang niet in alle gevallen duidelijk.
Vaak kunnen aandoeningen van de eierstokken verantwoordelijk zijn voor de klachten. Verklevingen die na een traditionele appendectomie veelal optreden, zijn verantwoordelijk voor een verminderde vruchtbaarheid. Invoering van de kijkoperatie voorkomt in een groot aantal gevallen een onnodige verwijdering van de blinde darm en voorkomt in veel gevallen het ontstaan van verklevingen.
Hoewel ook bij een blinde darmoperatie de andere voordelen van een kijkoperatie aanwezig zijn, zijn deze niet zo uitgesproken als bij andere ingrepen, omdat een blinde darmoperatie in het algemeen niet zo'n zware ingreep is. Het herstel na een kijkoperatie verschilt dan ook niet heel veel met een "gewone" operatie.

Maag- of darmoperaties

Tot voor kort was voor een darm operatie een grote buikwond met een langdurig herstel noodzakelijk. Sinds de introductie van de kijkoperatie kan een groot aantal maag- en darmaandoeningen op deze manier verholpen worden. Laparoscopische chirurgie geeft dezelfde resultaten als een traditionele operatie, echter met een sneller herstel en minder pijn na de ingreep. Omdat laparoscopische darmchirurgie een langdurige en hooggespecialiseerde training vereist, wordt deze techniek nog maar in een klein aantal ziekenhuizen uitgevoerd.


Operaties die op deze manier verricht kunnen worden aan de maag of de darm, zijn onder andere operaties wegens diverticulitis van het sigmoid (divertikelziekte), de ziekte van Crohn in dunne of dikke darm, colitis ulcerosa, maagverkleining bij vetzucht, breuken van het middenrif, verzakking van de endeldarm, poliepen in dunne of dikke darm en kwaadaardige gezwellen van de dikke darm en de endeldarm (darmkanker).

De laparoscopische chirurgie voor kwaadaardige darmaandoeningen is nog omstreden. De korte termijn resultaten zijn bewezen beter voor de laparoscopische chirurgie. Of dit ook voor de lange termijn resultaten geldt is nog niet geheel duidelijk. Er zijn reeds enkele gerandomiseerde onderzoeken die laten zien dat ook op de lange termijn de overleving bij patienten die op de laparosopische wijze zijn geoperereerd, beter is (Lacy, Barcelona; Franklin, Texas). Op dit moment is er een groot Europees onderzoek (COLOR-trial) gaande om deze resultaten te bevestigen.

Alle patienten die in het MCL een (laparoscopische) darmoperatie ondergaan, worden prospectief in onderzoeksverband gevolgd. Drs. Stéphanie Breukink, die als chirurg in opleiding op onze afdeling werkt, is verantwoordelijk voor dit onderzoek.

Laparoscopisch geassisteerde endoscopische poliepectomie

Poliepen in de dikke darm komen frequent voor. Meestal is verwijdering van poliepen noodzakelijk, omdat deze een voorstadium van kwaadaardigheid kunnen zijn. Poliepen worden ontdekt bij een rectoscopie of colonoscopie, waarbij met een lange slang de gehele dikke darm bekeken kan worden. Het lukt de gastro-enteroloog of de chirurg vrijwel altijd poliepen die gezien worden te verwijderen. In sommige gevallen kan de omvang, of de vorm, of de plaats van de poliep zodanig zijn dat het niet goed of veilig lukt de poliep te verwijderen. Hoewel de meeste poliepen goedaardig zijn, wordt in de meeste ziekenhuizen een (open) darmresectie uitgevoerd.

In het MCL worden deze poliepen in een gezamenlijke operatie door de gastro-enteroloog en de chirurg verwijderd, waarbij onder laparoscopsiche controle de poliep met de slang verwijderd wordt. De chirurg kan in de buik meekijken of meehelpen de poliep veilig te verwijderen. Lukt het dan niet de poliep te verwijderen, wordt in dezelfde sessie een laparoscopische darmoperatie verricht.

Laparoscopische behandeling van diverticulitis

Deze aandoening van het laatste deel van de dikke darm (sigmoid) komt veel voor. Door zwakke plekken in de darmwand komt het slijmvlies van de darm naar buiten gepuild. Dit vormt dan kleine zakjes, waar ontlasting in kan blijven zitten. Dit geeft een lokale ontsteking, waardoor patiënten regelmatig buikklachten hebben in de linker onderbuik. Als de ontsteking zich uitbreidt naar de buikholte, ontstaat er een situatie met een buikvlies ontsteking. Soms kan dit met bedrust, een vloeibaar dieet en medicijnen nog weer tot rust gebracht worden. Vaak zal dit echter geopereerd moeten worden. Veelal wordt er dan tijdelijk een stoma aangelegd, na verwijdering van het zieke deel, en zal een tweede grote operatie noodzakelijk zijn om de continuiteit van de darm weer te herstellen en het stoma op te heffen.

In het MCL behandelen we zowel de acute als chronische diverticulitis met een kijkoperatie. Het zieke deel wordt verwijderd en de darmcontinuiteit weer hersteld. Alleen bij een ernstige acute ontsteking wordt er dan een (tijdelijk) stoma op de dunne darm aangelegd. Dit kan dan enige tijd later via een kleine ingreep weer opgeheven worden, zonder dat de buik weer open hoeft te worden gemaakt.

Laparoscopische behandeling van de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa

Chronische ontstekingen van de dunne en dikke darm zijn zeer belastend voor de patiënt. Vaak kan de ontsteking met behulp van medicijnen tijdenlang onder controle gehouden worden. Soms gaat de ontsteking ondanks de medicijnen verder en is een operatie de laatste oplossing. Bij de ziekte van Crohn gaat het dan meestal om een resectie van het zieke deel van de dunne darm. Omdat de dunne darm onmisbaar is voor de spijsvertering, wordt er een zo klein mogelijk deel verwijderd. Er wordt dan weer een nieuwe verbinding (anastomose) tussen de dunne en dikke darm gemaakt. Bij colitis ulcerosa gaat het altijd om een ontsteking van de dikke darm. Als de dikke darm verwijderd is, is ook de ziekte verwijderd. De dikke darm kan zonder al te grote gevolgen voor de spijsvertering verwijderd worden.

In het MCL kunnen bijna alle gevallen van operaties bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa door middel van een kijkoperatie geopereerd worden. Ook een totale procto-colectomie (verwijderen van de totale dikke darm en endeldarm) met ileal pouch anale anastomose kan volledig met een kijkoperatie uitgevoerd worden. De uiteindelijke operatiewond is niet groter dan bij een blinde darm operatie. Deze manier van opereren heeft veel voordelen. Met name de afweer van de patiënt, die door de chronische ziekte toch al vaak slecht is, blijft veel beter gespaard. Daardoor treden na de kijkoperatie minder complicaties op. Ook het aantal verklevingen na een kijkoperatie is veel minder dan bij een klassieke operatie, waardoor patiënten minder last hebben van buikklachten na een operatie en een eventuele volgende (kijk-)operatie makkelijker en veilger kan plaatsvinden.

Laparoscopische operatie bij darmkanker

Zoals hierboven al opgemerkt is, is er nog discussie over de kijkoperatie bij darmkanker. In het MCL is sinds oktober 2000 de kijkoperatie als standaard techniek ingevoerd bij darmoperaties voor darmkanker en endeldarmkanker. In de literatuur is in vele publicaties inmiddels aangetoond dat darmkanker even veilig geopereerd kan worden door middel van een kijkoperatie. Er is zelfs al gepubliceerd dat de lange termijn overleving en het ziektevrije interval na een kijkoperatie beter zouden zijn dan bij een klassieke (open) operatie.

Dit wordt momenteel ook uitgezocht in een grote Europese trial (COLOR-trial), waarin ook het MCL participeert. Ook voor metastase chirurgie gebruiken we in het MCL vaak laparoscopische technieken. Er is reeds een aantal laparoscopische leverresecties verricht en we verwachten op niet al te lange termijn ook meer centraal gelegen metastasen met behulp van coagulatie chirurgie via een kijkoperatie te opereren. Deze techniek is nog volop in ontwikkeling, maar lijkt veelbelovend.

Adhesie chirurgieEen kijkoperatie is bij uitstek geschikt voor het losmaken van verklevingen (adhesies) in de buik, die ontstaan zijn na eerdere operaties of ontstekingen in de buik. Verklevingen kunnen veel klachten veroorzaken, variërend van vaag zeurende pijn tot hevige krampende buikpijn en verstoppingen van de darm.

Het losmaken van verklevingen via een traditionele operatie waarbij via het oude litteken de verklevingen gekliefd worden (adhesiolyse), leidt in nagenoeg alle gevallen tot hernieuwde verklevingen en klachten. Ook na het klieven van adhesies door middel van een kijkoperatie, geeft aanleiding tot het optreden van nieuwe verklevingen, echter in veel minder mate dan de traditionele adhesiolyse. Bij massale verklevingen in de buik kan een laparoscopische adhesiolyse soms onmogelijk zijn.

Liesbreuk correctieMet name het snelle herstel en de mogelijk tot een vrijwel directe en volledige werkhervatting maken een kijkoperatie voor correctie van de liesbreuk uitermate geschikt. Hierbij wordt voor het buikvlies ter plaatse van het lieskanaal een kunststof matje geplaatst, dat moet voorkomen dat de breuk opnieuw uitzakt in het lieskanaal. Door het ontbreken van hechtingen en wachten op littekenvorming, wat bij de traditionele manier noodzakelijk is, kan na een kijkoperatie de lies meteen weer volledig belast worden. Na de traditionele operatie wordt veelal nog het advies gegeven om minstens 6 weken geen inspanning te verrichten.

Het optreden van een nieuwe liesbreuk lijkt bij een kijkoperatie niet vaker voor te komen dan bij een traditionele operatie, hoewel hierover nog geen langer termijn gegevens beschikbaar zijn. Een vergelijking na enkele jaren tussen de kijkoperatie en de traditionele operatie voor een liesbreuk, liet geen verschillen zien. Of dit na 10 of meer jaar ook nog zo zal zijn, moet nog afgewacht worden.

LongoperatieOperaties in de borstholte zijn ook in toenemende mate mogelijk met een kijkoperatie. Hier heet het dan geen laparoscopische operatie (laparos=buik), maar een thoracoscopische operatie (thorax=borstholte). Omdat er geen snede tussen de ribben gemaakt hoeft te worden, ervaren de patiënten nauwelijks pijn na afloop van de operatie. Hierdoor kunnen patiënten na de ingreep beter doorzuchten of ophoesten, waardoor er veel minder luchtwegproblemen optreden. Voor het verkrijgen van een diagnose of voor het "plakken" van een klaplong is de thoracoscopie bij uitstek geschikt.

Andere indicaties waarvoor in de borstholte een kijkoperatie van toepassing zou kunnen zijn, zijn onder andere bullectomie (luchtzakken in de long), long resectie, longkwab resectie of sleeve-resecties (het verwijderen van een deel van de long) voor kwaadaardigheden. Verder is een thoracoscopische sympatectomie bij overmatige zweetproductie van de handen mogelijk.
Wie komt in aanmerking voor een laparoscopische operatie?Eigenlijk kan iedereen die in aanmerking komt voor een operatie voordeel hebben bij een kijkoperatie. Bij jonge patiënten heeft een kijkoperatie het voordeel van een snel herstel, snelle werkhervatting en de fraaie cosmetiek. Met name de oudere patiënt heeft baat bij de snellere mobilisatie en beter behouden afweer. Infecties na de operaties zijn met name bij de oudere patiënt gevaarlijk.

Er zijn verschillende redenen waarom soms een kijkoperatie niet kan plaatsvinden. Ernstig overgewicht kan een kijkoperatie soms erg lastig maken. Ook eerdere operaties in de buik, waarbij ernstige en uitgebreide verklevingen zijn gevormd, kunnen soms een kijkoperatie onmogelijk maken. Verder zijn acute verstoppingen met uitgezette darmlissen, uitgebreide (buikvlies) ontstekingen, en spoedoperaties vaak een reden, die een kijkoperatie onmogelijk maken. In veel gevallen kan toch begonnen worden met een kijkoperatie, waarbij dan tijdens de operatie overgegaan wordt op de traditionele manier als er niet veilig verder geopereerd kan worden op de laparoscopische manier.